Encuesta para Estudios de Memoria
Use el mouse y el teclado para completar las siguientes preguntas. Trate de seleccionar la respuesta que sea mejor para usted. Recuerde que no tiene que responder todas las preguntas. Puede saltarse las que prefiera no responder.
Fecha de hoy (Mes-Dia-Año)
Today M-D-Y Por favor dele clic al boton de "Today" para la fecha de hoy
¿Usted tiene 55 años o más?
* must provide value
Si
No
Su respuesta para Edad cae fuera del rango esperado. Estos estudios solo son para personas de 55 años o más. Por favor confirme que esta es su edad correcta y marque esta casilla:
* must provide value
Confirmado
Masculino Femenino Otro Prefiero no contestar
¿Cómo prefiere ser contactado/a?
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Teléfono
Correo Electrónico (E-Mail)
Teléfono
* must provide value
Escriba su código de área y número de teléfono sin paréntesis ni guiones (ej. 6171234567)
Correo Electrónico
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Por favor escriba su correo electrónico
¿Cómo se identifica racial, étnica y/o culturalmente?
Caucásico/Blanco Hispano/Latino Afro-Americano/Negro Asiático Nativo Americano Nativo Hawaiano o Isleño del Pacífico Otro Prefiero no contestar
¿Cuál es el título de educación más alto que ha obtenido?
Primaria Secundaria Nivel Teconologico Universidad Postgrado Otro
¿Cuantos años de educación formal tiene?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
¿Cómo describiría su salud en general?
Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala
Por favor indique cualquier condición médica, incluyendo diagnósticos de salud mental
¿Cuántos medicamentos está tomando?
Ninguno
1
2-4
5-10
Mas de 10
¿Ha recibido algun diagnostico de problemas de memoria?
Si
No
¿Estaria interesado en hacerse un MRI (Resonancia Magnetica)?Un MRI (Resonancia Magnetica) es una tecnica de imagenes que usa ondas de radio y un campo magnetico para crear fotos de organos del cuerpo. Aqui se usaria para tomar unos imagenes de su cerebro.
Si
No
¿Alguna vez ha tenido un MRI (se ha hecho una resonancia magnetica)?
Si
No
¿Es claustrofobico?Claustrofobia es un temor o fobia de los espacios pequeños o estrechos.
Si
No
¿Tiene problemas para acostarse boca arriba por un periodo de tiempo largo?
Si
No
¿Alguna vez le han realizado una cirugia en la cabeza o el corazon?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido stents? Stents son pequeñas mallas metálicas introducidas en las arterias por un médico que restablecen el flujo de sangre dentro de las arterias despues que se bloquean.
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido huesos fracturados?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido reemplazos de articulaciones?
Si
No
¿Alguna vez ha tenido cirugia de cataratas?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido lesion con metal en los ojos?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido tatuajes o delineado permanente de los ojos/cejas?
Si
No
¿Hay tintas metalicas (es brillante o reluciente)?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido perforaciones distintas a las de las orejas?
Si
No
En caso afirmativo, ¿puede y esta dispuesto a quitarselos para la MRI?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido cabello postizo o extensiones de cabello removibles?
Si
No
En caso afirmativo, ¿puede y esta dispuesto a quitarselos para la MRI?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido protesis dentales removibles (es decir, retenedores, dentaduras postizas, puentes)?
Si
No
En caso afirmativo, ¿puede y esta dispuesto a quitarselos para la MRI?
Si
No
¿Tiene o alguna vez ha tenido protesis dentales permanentes (es decir, empastes, coronas, postes, retenedores)?
Si
No
¿Tiene protesis auditiva?
Si
No
En caso afirmativo, ¿puede y esta dispuesto a quitarselos para la MRI?
Si
No
¿Tiene parche transdermico (por ejemplo, de nicotina, anticonceptivo, para la memoria)?
Si
No
¿Tiene un braguero para hernia?
Si
No
¿Tiene problemas con el ritmo cardiaco?
Si
No
¿Tiene sindrome de Meniere?El sindrome de Meniere es un trastorno del oido interno que puede causar vertigo, nausea, tinnitus, o perdida de audicion.
Si
No
¿Tiene o ha tenido accidentes o lesiones relacionados con deportes o automoviles?
Si
No
¿Estaria interesado en hacerse una Tomografia por Emision de Positrones (PET)?Una Tomografia por Emision de Positrones (PET) es un examen de imagenes que nos puede mostrar proteinas asociadas con la enfermedad de Alzheimer en su cerebro. Un escan de PET usa un contraste para mostrarnos estas proteinas.
Si
No
Ha terminado esta encuesta! Usted podria cualificar para el estudio del Registro de BLAST ! Si esta interesado en aprender mas sobre el estudio y participar, por favor llame al Programa Multicultural para la Prevencion del Alzheimer (MAPP) al 617-643-5880 y alguien de nuestro equipo lo podra ayudar. Por favor presione el boton debajo que dice "Submit" para cerrar la encuesta.
Ha terminado esta encuesta! Usted podria cualificar para el estudio de BLAST Biomarcadores ! Si esta interesado en aprender mas sobre el estudio y participar, por favor llame al Programa Multicultural para la Prevencion del Alzheimer (MAPP) al 617-643-5880 y alguien de nuestro equipo lo podra ayudar. Por favor presione el boton debajo que dice "Submit" para cerrar la encuesta.